09/04 - Mama

Rastreio de Lesões Mamárias

O câncer da mama designa a neoplasia mais comum na população feminina, compreendendo cerca de 16% de todos os tumores da mulher. A diminuição da mortalidade está intimamente relacionada com a detecção precoce de doenças mamárias. O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) recomenda, por meio da Comissão Nacional de Mamografia, rastreamento mamográfico anual para todas as mulheres entre 40 e 69 anos de idade e de forma individualizada após essa faixa etária.

A mamografia é uma técnica de diagnóstico que tem como principal objetivo a produção de imagens detalhadas das estruturas internas da mama, de modo a possibilitar o diagnóstico precoce. O estudo mamográfico é composto pela aquisição de duas incidências básicas, a crânio-caudal e a oblíqua mediolateral. Outras incidências complementares poderão ser efetuadas quando se detecta uma lesão suspeita. 

No diagnóstico de lesões mamárias, a ultrassonografia (US) modo-B mostra-se bastante relevante como complemento de outras modalidades diagnósticas. Mostra-se como um estudo de rastreamento de doenças mamárias para as mulheres mais jovens que apresentam mamas densas à mamografia. A técnica de aquisição varia entre pacientes, a localização da lesão, as indicações e o tipo da lesão. Os achados ultrassonográficos devem ser documentados em dois planos ortogonais (longitudinal e transversal).

A elastografia mostra-se como uma técnica promissora no controle evolutivo das lesões suspeitas em idades mais avançadas e em intervalos do controle mamográfico, permitindo orientar o diagnóstico e prognóstico. Nas idades jovens, esta técnica possibilita um acréscimo de informação ao diagnóstico das lesões sólidas, permitindo evitar uma biópsia desnecessária. Mostra-se uma técnica complementar no diagnóstico da doença mamária, sendo associada à US modo-B. É um método que permite quantificar o grau de elasticidade dos tecidos mediante a realização de pressão sobre estes.

A biópsia mamária define-se como um procedimento invasivo que permite a confirmação da detecção de lesões mamárias. Esta técnica recorre à coleta de fragmentos de tecido mamário, os quais são analisados histologicamente. O acompanhamento após este procedimento depende do tipo de achado histológico. 

A classificação dos achados mamográficos é composta por sete categorias, as quais estão diretamente relacionadas com as recomendações de conduta.  Essa classificação foi padronizada em todo o mundo por médicos especialistas da área e se chama classificação BI-RADS®: 

·         Categoria 0 - utilizada em casos cujo resultado está dependente da análise comparativa com o exame anterior ou em reconvocações por erro técnico. Poderá ser também utilizada nos casos que necessitam de avaliação adicional por US ou por ressonância magnética (RM), para esclarecimento diagnóstico.

·         Categoria 1 – Refere-se a um exame negativo para malignidade, não havendo evidência de alterações focais radiográficas significativas.

·         Categoria 2 –achados mamográficos são caracteristicamente benignos.

·         Categoria 3 – Achados mamográficos com probabilidade elevada de serem benignos, com valor preditivo positivo (VPP) igual ou superior a 98%.

·         Categoria 4 – Lesões que apresentam probabilidade de serem malignas, embora não tenham características típicas de carcinoma.

·         Categoria 5 – Lesões que apresentam probabilidade de malignidade elevada (VPP > 95%).

·         Categoria 6 – Lesões cuja malignidade já foi anteriormente confirmada por estudo histológico e que não tenham sido submetidas a qualquer tratamento definitivo.

    A avaliação das imagens de US modo-B, à semelhança da mamografia, é realizada de acordo com a classificação BI-RADS. Já as imagens obtidas pela elastografia, nomeadamente as propriedades elásticas dos tecidos, são analisadas qualitativamente segundo a escala de elasticidade de Ueno, sendo esta composta por cinco níveis. A elastografia apresenta boa sensibilidade e alta especificidade diagnósticas na diferenciação entre as lesões benignas e as malignas, podendo assim reduzir-se o número de biópsias mamárias realizadas atualmente. Embora os métodos em estudo não possuam iguais sensibilidades e especificidades para as mesmas lesões, a sua conjugação poderá melhorar claramente a acuidade diagnóstica das lesões mamárias. 

Paciente de 55 anos de idade, sem antecedentes de câncer da mama. Foi detectada uma densidade assimétrica na mama esquerda no ano de 2011, tendo esta aumentado de dimensões recentemente. Realizou mamografia de rastreio, na qual foi detectada a alteração ao nível do tecido mamário anteriormente referida. Realizou-se nova mamografia em incidência oblíqua mediolateral esquerda (a), na qual foi confirmado um nódulo irregular, hiperdenso e de contornos espiculados no quadrante superior externo, classificado em BI-RADS 4c. No estudo ecográfico (b) é demonstrada uma área hipodensa, irregular, de contornos indistintos, causando um cone de sombra acústica, classificada como BI-RADS 4c. A elastografia (c) identificou uma lesão com ausência de elasticidade, totalmente sombreada a azul, correspondendo ao nível 4 da escala de Ueno. O resultado histopatológico revelou a presença de um carcinoma ductal invasivo.

 Paciente de 56 anos de idade, com antecedentes de mastite recente no quadrante superior externo direito. Realizou mamografia composta pelas incidências crânio-caudal (a) e oblíqua mediolateral (b), as quais revelaram uma região hiperdensa, irregular e de contornos parcialmente obscurecidos, classificada como BI-RADS 4b. No estudo ecográfico (c) é identificada uma área hipodensa, ovoide, de contornos parcialmente obscurecidos, causando sombra acústica, classificada como BI-RADS 3. A elastografia (d) demonstrou uma lesão fundamentalmente elástica, com algumas zonas de ausência de elasticidade, classificada como nível 2 da escala de Ueno. O resultado histopatológico revelou a presença de tecido fibroadiposo.

Fonte:
1. Pardal RC et al. Rastreio de lesões mamárias: estudo comparativo. Radiol Bras. 2013 Jul/Ago;46(4):214–220

08/04 - Radio-intervenção

ID: MCC, 45 anos, feminino
HD: Hepatite C crônica
Realizada biopsia hepática guiada por US

Hepatite C

A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C acomete cerca de 180 milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que no Brasil entre 1% e 3% da população estejam contaminados, sendo que a maioria desconhece esse diagnóstico.

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA da família Flaviviridae; O processo de replicação do HCV ocorre no citoplasma  do hepatócito e não é diretamente citopático. O HCV é classificado em seis principais genótipos, diversos subtipos e cerca de 100  diferentes cepas

De modo geral, a hepatite aguda C apresenta evolução subclínica: 80% tem apresentação  assintomática. Aproximadamente 20 a 30% dos casos podem apresentar icterícia e 10 a 20% apresentam sintomas inespecíficos como anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal.

Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Como os sintomas são inespecíficos, a doença  pode evoluir durante décadas sem diagnóstico: na maior parte das vezes, o diagnóstico específico ocorre após teste  sorológico de rotina ou mesmo na doação de sangue. Na maioria dos portadores do HCV, as primeiras duas décadas após a transmissão caracterizam-se por evolução  insidiosa, com ausência de sinais ou sintomas. Os níveis séricos de ALT apresentam elevações intermitentes em cerca  de 60-70% daqueles que têm infecção crônica. Nos casos mais graves, ocorre progressão para cirrose e descompensação hepática, caracterizada por alterações  sistêmicas e hipertensão portal cursando com ascite, varizes esofágicas e encefalopatia hepática.

Vários fatores parecem influenciar a progressão da fibrose,  tais como idade superior a 40 anos no momento da infecção,  sexo masculino, uso de álcool, coinfecção com o vírus da  hepatite B (HBV) e/ou HIV, imunossupressão, esteatose  hepática, resistência insulínica e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática.

A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea, transfusão  de sangue e/ou hemoderivados e transplantes de doadores infectados. O HCV é transmitido de forma menos eficiente por exposição de mucosas ou contato com fluidos corporais. Constituem populações de risco acrescido para infecção pelo HCV: pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; Usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas, que compartilham equipamentos contaminados como agulhas, seringas, canudos e cachimbos; Pessoas que compartilham equipamentos não esterilizados ao frequentar pedicures, manicures e podólogos; pessoas submetidas a procedimentos para colocação de piercing e confecção de tatuagens; pacientes que realizam procedimentos cirúrgicos, odontológicos, de hemodiálise e de acupuntura sem as adequadas normas de biossegurança.

Diagnóstico sorológico: testes de detecção de anticorpo ou testes de  detecção combinada de antígeno e anticorpo do HCV, em que o anti-HCV é considerado o principal marcador. São indicados  como testes de triagem na suspeita de infecção pelo HCV, para diagnóstico sorológico inicial.

Testes moleculares: testes de detecção de ácidos nucleicos permitem detectar o RNA viral de todos os genótipos e subtipos descritos do HCV. Esses testes podem  ser qualitativos  ou quantitativos; é recomenda o método quantitativo para diagnóstico e monitoramento. Testes moleculares. Teste de genotipagem: capaz de identificar os diversos genotipos, subtipos e populacoes mistas do HCV, é recomendado na ocasiao da confirmacao do diagnostico.

Biopsia hepática: é um procedimento invasivo, que na maior parte das situações é essencial para estadiamento da hepatite crônica e para definição da necessidade de tratamento. A biopsia transcutânea com agulha é preferida, por permitir a retirada de fragmentos de áreas distantes da capsula de Glisson, já que as áreas subcapsulares mostram muitas alterações  inespecificas. Alem disso, a biopsia transcutânea dispensa anestesia geral e reduz o custo do procedimento; sempre que possivel, deve ser realizada com o auxilio de ultrassonografia.

A hepatite aguda caracteriza-se pela presença predominante das alterações necroinflamatórias no parênquima, em contraposição com a hepatite crônica, na qual a inflamação e predominantemente portal. Nos casos de infeccao aguda, a biopsia hepática é justificada somente na duvida de diagnóstico.

Observar o tecido hepático em si é a melhor maneira de estabelecer o diagnóstico e de prover informações sobre o estágio da doença e seu grau de atividade. O padrão histológico hepático complementa a abordagem de pacientes com doença hepática conhecida, principalmente nas situações cujo padrão de fibrose orienta o tratamento. Nos pacientes em que não for recomendado o tratamento, a avaliação clínico-laboratorial deve ser quadrimestral e a biopsia hepática deve ser realizada a cada 3 a 5 anos.

Fonte:

1. Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília – DF. Julho de 2011

07/04 - RX tórax

Pneumonia Viral

Inúmeros agentes virais podem causar infecção do trato respiratório inferior nos adultos, incluindo: influenza, adenovírus, vírus do sarampo, hantavírus, herpes-zoster e citomegalovirus.

Clinicamente, a pneumonia viral pode ser divida em 2 grupos: pneumonia atípica em pacientes imunocompetentes e pneumonia viral em imunocomprometidos. O vírus Influenza A e B consistem na maior parte das pneumonias em adultos imunocompetentes. Imunocomprometidos são mais susceptíveis a pneumonias por citomegalovirus e herpes vírus.

O reconhecimento das manifestações radiológicas de pneumonias virais juntamente com a história clínica dos pacientes é fundamental para estreitar o diagnóstico diferencial e determinar uma conduta adequada.

Os vírus podem se manifestar de diversas formas de infecção do trato respiratório inferior incluindo traqueobronquite , bronquiolite e pneumonia. Nas traqueobronquites, as paredes das vias aéreas estão congestionadas e o lúmen contém infiltrados de células mononucleares. A degeneração e descamação de células epiteliais são vistas . Bronquiolite aparece com necrose epitelial , exsudado neutrofilico no lúmen das vias aéreas , e infiltrados predominantemente mononucleares na sua parede.

O acometimento do parênquima pulmonar (pneumonia), envolve inicialmente o pulmão adjacente até o terminal e bronquíolos respiratórios ; No entanto , a extensão ao longo do lóbulo pode ocorrer .

Achados radiológicos comuns:

A traqueobronquite raramente resulta em anormalidades radiológicas na fase aguda; No entanto, a lesão da mucosa pode manifestar-se muitos anos mais tarde como bronquiectasia. Na bronquiolite, a obstrução das vias aéreas é geralmente parcial e resulta em hiperinflação e opacidades nodulares mal definidas radiologicamente.

A pneumonia viral se manifesta radiologicamente como nódulos mal definidos (nódulos do espaço aéreo de 4-10 mm de diâmetro) e áreas irregulares peribrônquicas de opacidade em vidro fosco e consolidação de espaço aéreo. Por causa da associação com a bronquiolite, a hiperinflação está comumente presente. A forma progressiva da pneumonia mostra a rápida confluência da consolidação levando a dano alveolar difuso, consiste em uma consolidação homogênea ou irregular unilateral ou bilateral do espaço aéreo e opacidades em vidro fosco ou nódulos centrolobulares mal definidos.

Os achados radiológicos refletem as extensões variáveis ​​das características histopatológicas: dano alveolar difuso (edema intra-alveolar, a fibrina, e infiltrados celulares variável com uma membrana hialina), hemorragia intra-alveolar e intersticial (intrapulmonar ou das vias aéreas) infiltração de células inflamatórias. Alguns achados são mais ou menos frequentes nas pneumonias dependendo do seu agente etiológico; no entanto eles são muito variáveis e há sobreposição de alguns achados entre os diversos agentes etiológicos. Portanto, o diagnóstico específico-organismo de uma pneumonia viral não pode ser feita com base em recursos de imagem sozinha.

As características clínicas, como idade do paciente; estado imunológico; época do ano; doença em outros membros da família; surtos na comunidade; início, gravidade e duração dos sintomas; e a presença de uma erupção permanecem auxiliares importantes no diagnóstico. Portanto, o reconhecimento dos achados radiológicos vai ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial e a combinação de características clínicas pode melhorar significativamente a precisão do diagnóstico de pneumonias virais.

Pneumonia por vírus influenza em um homem de 46 anos com dispnéia. (a) inicial mostra RX de tórax com áreas reticulonodulares difusas e aumento da opacidade em ambos os pulmões. (b) Rx 15 dia após o primeiro mostra extensão da doença com a consolidação difusa de ambos os pulmões. 

Pneumonia por influenza em homem de 21 anos de idade com tosse. Rx de tórax inicial mostra nódulos mal definidos (setas) e áreas reticulares do aumento da opacidade em ambos os pulmões. 

Pneumonia por vírus do sarampo em um menino de 13 anos de idade, com febre, tosse e erupções cutâneas. O paciente teve um aumento de imunoglobulina M título de anticorpos para o vírus do sarampo. A radiografia do tórax mostra nódulos mal definidos e consolidação irregular no meio esquerda e zonas pulmonares inferiores.

Pneumonia por hantavírus em uma mulher de 39 anos de idade com dispnéia. Rx tórax em PA inicial (a) e perfil (b) mostram opacidade em vidro fosco perihilar bilateral e basilar . Fissuras são acentuadas na radiografia lateral (b). Acompanhamento após 4 dias (c) mostra progressão extensa de consolidação bilateral no meio e zonas pulmonares inferiores.

Fonte:

1.    Kim EA at al. Viral Pneumonias in Adults: Radiologic and Pathologic Findings. RadioGraphics, 2002, Vol.22: S137-S149, 

Caso atendido em 04/04 - USG geral

ID: RUT, 59anos, masculino

HD: TVP

HPMA: dor e edema de MIE há 10 dias

AP: TVP prévia há 5 anos

US: segmento não compressível em região inguinal de v femoral E. 

Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda é uma doença onde ocorre formação de coágulos (trombos) em veias profundas, levando a uma obstrução total ou parcial da veia afetada, principalmente dos MMII. O diagnóstico clínico é pouco confiável, necessitando exames complementares para sua confirmação, pois 50% ou mais dos casos confirmados não apresentam sinais clínicos.

Importante para o diagnóstico, são os fatores de risco, que associados aos sinais e sintomas podem facilitar o diagnóstico de TVP. São eles: operações ortopédicas; abdominal e outras; anestesia; trauma; neoplasia; quimioterapia; insuficiência cardíaca; idade; imobilização; gravidez e puerpério; anticoncepcionais e terapia de reposição; TVP prévio; trombofilia.

Os sinais e sintomas podem estar presentes precocemente, em algumas horas ou em dias ou mais tarde, após semanas. O sintoma mais freqüente é a dor causada pela própria distensão da veia, pelo processo inflamatório vascular e perivascular e pelo edema muscular. Outra queixa é o aparecimento de edema. É mais evidente na deambulação devido ao aumento da pressão hidrostática. Outros: febre, taquicardia, mal-estar.

Existem escores com base na clínica para avaliar probabilidade de TVP, úteis para triagem dos exames complementares solicitados.

Para confirmação do diagnóstico, além dos fatores de risco, dados de história e

do exame físico são necessários alguns métodos auxiliares:

1. Eco-color Doppler: possibilita a avaliação tanto da situação anatômica quanto a funcional do sistema venoso. O transdutor é colocado longitudinal para localizar a veia e transversalmente para realizar compressão que deve ocluir o calibre venoso;  a detecção de segmento venoso não compressível é considerado sinal direto de trombose venosa. A idade do trombo é definida através de sua ecogenicidade. Se recente é anecóico, homogêneo como o sangue fluído, enquanto que o antigo tem caráter hipoecóico, heterogêneo. Duplex e Doppler colorido são usados para confirmar a perviedade venosa em áreas nas quais a compressão é difícil como no canal dos adutores, ligamento inguinal, veias pélvicas e veia cava inferior.

2. Ultra-som em tempo real: tem como critério principal e mais simples a não compressibilidade venosa. Mas também a ausência de aumento do diâmetro da veia femoral comum com a manobra de Valsalva que deve ser superior a 50% de seu diâmetro normal, a distensão venosa e a presença de sinais ecóicos dentro da luz do vaso facilitam o diagnóstico. Para trombose de veias poplíteas e femoral tem sensibilidade de 86 - 100% e especificidade de 86 - 100% quando comparadas com a flebografia. Nas tromboses das veias da perna é menos preciso.

3. Pletismografia: tem por objetivo detectar alterações de volume dos membros relacionadas com a capacidade de enchimento e esvaziamento do sistema venoso; resultado normal praticamente exclui o diagnóstico de TVP em veia proximal, mas não exclui trombose de veia da perna (não invasivo-cuff insuflado e desinsuflado,  alteração da impedância nos próximos 3 segundos e mensuração de obstrução)

4. TC: Sua maior indicação é na visibilização de trombose de veia cava e de veias ilíacas

5. Ressonância magnética: este exame tem a vantagem de verificar a exata extensão proximal do trombo e a diferenciação entre quadro agudo e crônico.

6. D-dimero: alta sensibilidade mas baixa especificidade, está alterado em CIVD, TVP, EP, malignidade, pós-operatório, trauma e pré-eclâmpsia.

7. Flebografia com contraste: padrão ouro

Diagnósticos diferenciais: celulite; roturas musculares; cisto de Baker; miosite; linfedema; edema induzido por drogas.

Fontes:

1. Seidel, Amélia Cristina; Baptista-Silva, José Carlos; Miranda Júnior, Fausto. Diagnóstico clínico e exames subsidiários da trobose venosa profunda. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;1(3):74-82, jul.-ago. 2003. tab.

Caso discutido em 03/04 - PS TC

ID: CLB, 31 anos, feminino

HD: apendicite aguda

TC abdome: apêndice aumentado de tamanho, com paredes espessadas e borramento da gordura adjacente.

Apendicite Aguda

A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo no mundo ocidental. O diagnóstico precoce é essencial Em aproximadamente 35% dos casos a apendicite já está em fase adiantada, com perfuração e abscesso local, no momento da cirurgia. Igualmente inquietante é o fato de que 16% a 47% dos casos das laparotomias de emergência de um hospital geral são brancas.

A fisiopatologia da apendicite aguda inicia com a obstrução do lúmen apendicular, por material fecal ou apendicolito. As secreções mucosas aumentam a pressão intraluminal e comprometem o retorno venoso. A mucosa torna-se hipóxica e apresenta ulcerações. Sobrevém infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração. Ocorre então peritonite livre, podendo ser vistas coleções na pelve, flanco, regiões sub-hepáticas e subdiafragmáticas, porém mais comumente observa-se abscesso encapsulado ao redor do apêndice, devido a bloqueio do processo pelo mesentério e alças da região.

A utilização dos métodos de imagem significou grande avanço no diagnóstico desta entidade, até então avaliada apenas com base na história clínica, no exame físico e dados laboratoriais, haja vista que 20% a 33% dos pacientes apresentam sintomas atípicos. O diagnóstico é mais difícil nas crianças, nos idosos e nas mulheres em idade fértil.

Os principais métodos de imagem para sua avaliação são a US e a TC. Pacientes com sinais clínicos e laboratoriais típicos podem ser encaminhados diretamente para a cirurgia, dispensando os métodos de imagem. Estes passam a ser fundamentais nos pacientes com sintomas atípicos, nas apendicites retrocecais, nos obesos e nas complicações da doença.

A US é um método rápido, não-invasivo, barato e não requer preparo do paciente ou administração de meio de contraste, porém é extremamente operador-dependente. Por não emitir radiação ionizante e representar bom método em condições ginecológicas agudas, é recomendado como estudo de imagem inicial em crianças, mulheres jovens e gestantes. A TC representa excelente alternativa diagnóstica em todos os demais pacientes, principalmente nos pacientes obesos e nas complicações da doença (perfuração).

O diagnóstico ultra-sonográfico da apendicite aguda depende do estágio anatomopatológico desta. Os principais achados US são: apêndice não compressível com diâmetro transversal maior que 6 mm, paredes com espessura maior que 3 mm, ausência da camada ecogênica central (submucosa), ausência de gás no interior do apêndice, sendo este preenchido por líquido, presença de apendicolito, visível como uma imagem ecogênica com sombra acústica, independentemente do tamanho apendicular.

Achados tomográficos: apêndice espesso (distensão do apêndice; é considerado espesso quando ≥ 8 mm de diâmetro transverso); espessamento da parede (espessura normal: entre 1 e 2 mm); borramento da gordura adjacente; espessamento do ceco; sinal da ponta de seta (desenho de uma ponta de seta na base de inserção do apêndice, em virtude do edema nesta topografia, em exames feito com contraste retal); apendicólito (não indica necessariamente que o órgão esteja inflamado; após a perfuração do apêndice, o apendicólito pode migrar para outros sítios dacavidade abdominal, com consequente formação de abscesso a distância); massa inflamatória  (caso o processo inflamatório seja intenso após a perfuração do apêndice); líquido livre (perfuração); gás extraluminal (perfuração).

 

Fontes:

1.    Montandon Júnior ME et al. Apendicite aguda: achados na tomografia computadorizada. Radiol Bras 2007;40(3):193–199

2.    Zorzetto AA et al. O uso da ultra-sonografia no diagnóstico e evolução da apendicite aguda. Radiol Bras 2003;36(2):71.75

Nódulo Solitário de Pulmão

O nódulo solitário de pulmão é definido como uma área de opacidade focal, arredondada ou oval, no pulmão que mede menos de 3cm de diâmetro. A maior parte destes nódulos é um achado incidental em exames de RX e TC de tórax. Esses nódulos podem ter diversas causas, incluindo neoplasias, infecções, inflamações e anormalidades vasculares e congênitas. A maior parte deles é por causas benignas, no entanto, 30-40% podem ser malignas.

O objetivo da avaliação radiológica do nódulo solitário de pulmão é a diferenciação não invasiva dos nódulos benignos de malignos com a maior acurácia possível. Isto é importante porque o nódulo solitários é o achado inicial de 20-30% dos pacientes com câncer de pulmão e o seu prognóstico depende do estágio de apresentação.

A avaliação radiológica padrão de uma suspeita de nódulo pulmonar solitário inclui uma revisão cuidadosa de resultados no RX de tórax e, quando for o caso, a comparação com os resultados de radiografia prévia, fluoroscopia de tórax, e TC e correlação com sinais e sintomas clínicos.

Até 20% dos nódulos suspeitos são na verdade entidades que imitam um nódulo pulmonar solitário, como fraturas de costelas, lesões de pele ou áreas compostas de aumento da opacidade. Se for provável que uma anormalidade radiográfica não é um nódulo pulmonar pode-se usar incidências oblíquas de RX. A TC é usada para confirmar a localização e ainda caracterizar a anormalidade nodular, também pode ajudar a distinguir uma lesão pulmonar solitário de múltiplos nódulos.

Avaliação de características morfológicas específicas (tamanho, margens, contornos, características internas) de um nódulo pulmonar solitário com técnicas de imagem convencionais pode ajudar a diferenciar lesões benignas de nódulos malignos.

O tamanho pequeno, margens lisas e bem definidas são sugestivos de benignidade, mas não confirmam o diagnóstico. Contorno lobulado , margem irregular ou espiculada com distorção de vasos adjacentes são tipicamente associados com malignidade. Há uma sobreposição considerável nas características internas (por exemplo , a atenuação , cavitação, espessura da parede) de nódulos benignos e malignos. A presença de gordura intranodular é um indicador confiável de um hamartoma . A presença e o padrão de calcificação também pode ajudar a diferenciar lesões benignas de nódulos malignos .

A TC é 10-20 vezes mais sensível do que a radiografia simples e permite avaliação quantitativa da calcificação. Avaliação inicial muitas vezes resulta em achados inespecíficos , em que os nódulos de casos são classificados como indeterminados e requerem uma avaliação mais aprofundada para excluir malignidade. . A avaliação da velocidade de crescimento, o uso de TC com contraste e a punção aspirativa por agulha fina também pode ser útil na avaliação dos nódulos indeterminados.

Fratura de costela  (a) RX (c/ close-up póstero-superior do pulmão direito) mostra uma área nodular mal marginado, com aumento da opacidade na face anterior da segunda costela direita (seta). (b) A TC mostra uma fratura curada da segunda costela direita (seta). 

Nódulos cutâneos em um homem de 51 anos de idade, com neurofibromatose e adenocarcinoma da próstata. (a) Rx mostra inúmeras áreas nodulares de aumento da opacidade, bem marginado na porção inferior do tórax e um nódulo pouco marginado cobre o lobo superior do hemitórax esquerdo (seta). Devido a localização do nódulo superior era incerta, TC foi realizada. (b) TC ajuda a confirmar a localização intraparenquimatosa do nódulo no lobo superior esquerdo. (c) A TC demonstra múltiplos nódulos cutâneos.

Carcinoma bronquioalveolar em um homem de 65 anos de idade. TC de tórax mostra um nódulo irregular confinando a maior fissura.

Nódulo de pulmão causada por Dirofilaria (dirofilariose canina), em um homem assintomático  de 70 anos. TC mostra nódulo pulmonar bem delimitado, com periferia não calcificadada em pulmão direito

Fonte: 

1. Erasmus et al. Solitary Pulmonary Nodules: Part I. Morphologic Evaluation for Differentiation of Benign and Malignant Lesions. RadioGraphics 2000; 20:43-58

Medicina Nuclear

Cintilografia de Perfusão do Miocárdio

A cintilografia de perfusão miocárdica é um estudo não-invasivo, capaz de diagnosticar a presença de isquemia e suas principais indicações são:

a)    no diagnóstico de isquemia miocárdica decorrente de coronariopatia obstrutiva em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária. Exemplos: paciente assintomático com teste ergométrico positivo, paciente sintomático com teste ergométrico negativo, mulheres com angina atípica, etc.

b)   em pacientes com coronariopatia obstrutiva conhecida, a cintilografia é importante na avaliação da repercussão isquêmica de lesão limítrofe

c)    em coronariopatas, na estratificação de risco e avaliação prognóstica de pacientes com angina estável, e conseqüentemente no auxílio da decisão terapêutica (clínica X cirúrgica).

d)   na estratificação de risco pós-IAM e angina instável e na estratificação de risco para pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas (em especial vascular)

e)   na avaliação de isquemia após procedimento de revascularização miocárdica ou angioplastia. (detecção de reestenose ou complicações)

f)     detecção da presença de viabilidade miocárdica em pacientes com miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular

g)    diagnóstico precoce de isquemia em unidades de dor torácica

h)   avaliação de isquemia na população pediátrica nos casos de anomalia coronariana congênita e doença de Kawasaki.

O resultado da cintilografia além da alta sensibilidade (> 85%) e especificidade (> 85%) no diagnóstico da presença de isquemia miocárdica, fornece dados de importância prognóstica, que são a base da conduta terapêutica. A introdução da aquisição de imagens sincronizadas ao ECG (Gated SPECT), proporcionou ainda a possibilidade da adição da avaliação da função ventricular esquerda aos achados da perfusão miocárdica.

A cintilografia é realizada em 2 tempos, primeiro ao repouso e um segundo após o sistema cardíaco ser submetido a algum estresse, que pode ser feito com teste ergométrico ou uso de alguma medicação (dipiridamol, adenosina ou dobutamina). A acurácia diagnóstica do exame é semelhante independente do tipo de estresse utilizado.

A cintilografia com teste ergométrico (protocolo de Bruce ou Ellestad) é a primeira escolha por ser a avaliação mais fisiológica. Contra-indicações: ICC descompensada, angina instável não controlada, HAS severa não controlada, IAM < 2 dias, estenose aórtica severa, Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

A cintilografia com dipiridamol ou adenosina está indicada nas situações com incapacidade de realização de exercício adequado como: insuficiência vascular periférica, problemas ortopédicos, doenças pulmonares (exceto asma), doenças neurológicas, obesidade mórbida, pacientes com medicação (beta-bloqueadores, digitais,etc.) e é o estresse preferencial em portadores de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ao eletrocardiograma. Há necessidade de excluir da dieta cafeína, aminofilina e xantinas pois o consumo destes pode acarretar em resultados falso-negativos. Contra-indicações: < 48 hrs angina instável, asma brônquica, BAV 2º grau, doença do nó sinusal e hipotensão arterial.

A cintilografia com dobutamina está indicada nos pacientes que não podem submeter-se ao exercício, nem ao dipiridamol / adenosina. Contra-indicações: Angina < 48 hrs, IAM recente, disfunção VE severa, HAS severa, estenose aórtica severa, fibrilação atrial de alta resposta.

A cintilografia de perfusão miocárdica apresenta papel fundamental na avaliação de prognóstico e predição de eventos em todos os segmentos e formas de apresentação da Doença Arterial Coronariana. O estudo é capaz de estratificar pacientes estáveis e sabidamente coronariopatas em baixo risco (taxa inferior a 0,8% ao ano) ou alto risco (acima de 3% ao ano) para eventos ou morte de causa cardiovascular, conforme a perfusão miocárdica mostre-se normal ou marcadamente alterada; infere prognóstico na estratificação pós-infarto com grande poder de diferenciar os pacientes que terão boa evolução de acordo com os achados do scan (como localização, tamanho da área do infarto, presença de isquemia residual e desempenho contrátil do ventrículo esquerdo) e também possui importante papel na triagem de pacientes com dor torácica na sala de emergência, com valores de predição negativo para eventos cardiovasculares, diante de um padrão perfusional normal, próximo a 99%.

Fontes:

1.    Site da Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular

2.    I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear. Arq. Bras. Cardiol. vol.78  suppl.3 São Paulo  2002

Caso discutido em 31/03

ID: JAT, 58 anos, masculino

HD: Esteatose hepática não alcoólica

TC abdome superior: fígado hipoatenuado difusamente. Sem outros achados.

Esteatose Hepática

A esteatose é uma doença metabólica que compromete difusamente o parênquima hepático e se caracteriza pelo acúmulo de gordura nos hepatócitos. Dentre as causas, destacam-se: alcoolismo crônico, obesidade, DM tipo II e hiperlipidemia (as 3 ultimas relacionadas à esteatose não alcoólica). Existem ainda fatores nutricionais, metabólicos, genéticos, drogas e infecções que podem causar esteatose hepática.

A esteatose hepática (EH) vem sendo considerada uma afecção clinicamente significativa em razão do aumento do risco de progressão para alterações necroinflamatórias, Estudos indicam que a sua prevalência na população em geral pode chegar a 24%. Quando a EHNA é diagnosticada precocemente, o seu tratamento pode evitar a progressão para um estágio final e irreversível de cirrose hepática.

A biópsia hepática percutânea tem sido o padrão de referência para o diagnóstico e graduação da EH, mas trata-se de um método invasivo e com possíveis complicações.

Por outro lado, métodos por imagem como a ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm sido extensivamente utilizados, não somente para a avaliação abrangente de doenças abdominais, mas especificamente no diagnóstico da EH.

 A US mesmo sendo amplamente disponível e sem contraindicações, utiliza critérios subjetivos e pouco reprodutíveis, que não permitem uma quantificação confiável da esteatose. A RM vem sendo considerada o método não invasivo mais eficaz para o diagnóstico da EH, todavia, é um procedimento caro e ainda pouco acessível no nosso meio.

A TC, por sua vez, tem sido o meio diagnóstico mais largamente utilizado para a avaliação das doenças abdominais e uma importante ferramenta no diagnóstico da EH. A sensibilidade e especificidade da TC para diagnostico da esteatose hepática de 30% ou superior são  elevadas. Na TC é utilizado principalmente a fase de contrastação portal e permite a quantificação da esteatose hepática desde que abaixo (graus 0 e 1) ou acima de 33% (graus 2 ou 3), mas não é adequada para a discriminação de cada grau isoladamente.

Fontes:

1. Monjardim RF, Costa DMC, Romano RFT, Salvadori PS, Santos JVC, Von Atzingen AC, Shigueoka DC, D’Ippolito G. Diagnóstico da esteatose hepática pela tomografia computadorizada de abdome com meio de contraste intravenoso. Radiol Bras. 2013 Mai/Jun;46(3): 134–138.

Caso discutido em 28/03 - Musculoesqueletico

ID: JPF, 64anos, feminino

HD: Osteoartrose

Paciente refere dor crônica em joelhos, bilateral.

RX de joelhos: diminuição de densidade óssea, redução do espaço articular  bilateral com osteofitose marginal.

Osteoartrose

A artrose compreende “um grupo heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”. Os termos osteoartrose (OA) ou osteoartrite são empregados como sinônimos de artrose.

A osteoartrose pode acometer uma única ou diversas áreas articulares, envolvendo mais comumente articulações que suportam peso em membros inferiores, certas articulações das mãos e as colunas cervical e lombar. É sem dúvida a doença articular mais prevalente em todo o mundo.

Trata-se de uma causa frequente de dor, limitação funcional e incapacidade na população idosa, ocasionando considerável perda da qualidade de vida do indivíduo acometido.

A osteoartrose pode ser classificada em formas primária (ou idiopática) e secundária, sendo que ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares).

As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos, quadris, mãos (primeira carpometacarpal, interfalângicas proximais e distais), coluna cervical e lombar, subtalar e primeira metatarsofalângica.

Fatores de risco:

·         Fatores sistêmicos: idade, sexo (mãos e joelhos em ♀ e quadril em ♂), etnia, fatores genéticos, hormonais, metabólicos, nutricionais

·         Fatores biomecânicos locais: peso corpóreo; lesões e deformidades adquiridas; fatores ocupacionais e práticas esportivas; força muscular

Quanto à patologia, a osteoartrose é definida como a perda gradual da cartilagem articular, associada a afilamento do osso subcondral, formação de osteófitos (protrusões osteocartilaginosas) nas margens articulares e inflamação sinovial crônica, leve e inespecífica.  

As lesões se iniciam de maneira focal e, de forma progressiva, acometem compartimentos específicos, induzindo alterações nas superfícies articulares e causando destruição cartilaginosa progressiva.

O paciente típico com osteoartrose é um indivíduo de meia-idade ou idoso, com sobrepeso, que se queixa de dor e rigidez nas articulações acometidas, acompanhado de limitação de função.

Os principais sintomas da osteoartrose são dor, rigidez matinal de curta duração, limitação de movimento e, nas formas mais graves, instabilidade da articulação acometida.

 Os achados ao exame físico variam de acordo com o local acometido e a gravidade da doença, mas em geral pode-se observar aumento do volume articular, presença de crepitações à mobilização, limitação à movimentação passiva/ativa e atrofia muscular. Menos frequentemente, pode haver sinais inflamatórios e, nas formas mais graves, deformidades.

O diagnóstico da osteoartrose baseia-se em parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. Em geral, utiliza-se o critério radiográfico, embora os achados ao exame de imagem possam ser inespecíficos, não havendo um exame que seja considerado padrão-ouro para a detecção da doença.

Exames Laboratoriais: hemograma e bioquímica (devem ser solicitados se houver suspeita de causas secundárias); provas de atividade inflamatória (estão geralmente normais ou pouco elevadas); marcadores do metabolismo ósseo e cartilaginoso (a concentração destas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação da matriz cartilaginosa).  A análise do líquido sinovial mostra habitualmente uma contagem leucocitária inferior a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades.

Exames Radiográficos: tanto a identificação quanto a avaliação da gravidade do dano articular na osteoartrose podem ser realizadas por métodos radiográficos, sendo os mais utilizados  o RX, US, TC e RM.

·         RX: é o método mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, fazendo parte inclusive dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia para classificação da osteoartrose. Tem a desvantagem de ser relativamente insensível para as fases iniciais da doença, uma vez que não permite a visualização da cartilagem. A característica clássica à radiografia convencional é a formação de osteófitos nas margens articulares. Com a progressão da doença, nota-se redução assimétrica do espaço articular e esclerose óssea subcondral, ou aumento da densidade óssea adjacente à articulação. Nas fases mais tardias, formam-se cistos subcondrais com paredes escleróticas e observa-se remodelação óssea.

A calcificação da cartilagem articular, ou condrocalcinose, associada aos achados típicos da osteoartrose, deve levantar a suspeita de formas secundárias da doença.

·         US: permite a avaliação da cartilagem e das estruturas periarticulares. É pouco utilizada. 

·         TC: permite uma identificação mais precoce da osteoartrose em relação à radiografia convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição bastante precisa da topografia das lesões.

·        RM: vem sendo cada vez mais utilizada para aprimorar o diagnóstico por imagem da osteoartrose. É um método mais sensível que a radiografia convencional na identificação de osteófitos, perda cartilaginosa e cistos subcondrais, além de detectar anormalidades de meniscos e ligamentos. Também é utilizada para gradação da doença e para planejamento de intervenções cirúrgicas, nos casos em que há complicações.

osteoartrose de mão. Radiografia convencional mostrando acometimento típico da articulação trapézio-metacarpal, com redução do espaço articular, esclerose subcondral, osteofitose marginal e formação de cistos subcondrais.

osteoartrose de mão. Forma erosiva acometendo interfalângicas e trapézio metacarpais: radiografia convencional mostrando redução do espaço articular de interfalângicas distais e proximais, irregularidade da interlinha articular, esclerose subcondral, formação de osteófitos e cistos ósseos subcondrais.

osteoartrose de joelho. Radiografia convencional em AP de joelho esquerdo mostrando redução do espaço articular e aumento da densidade óssea, com osteofitose marginal femorotibial e hipertrofia das espinhas tibiais.

osteoartrose de joelhos. Artrotomografia do joelho esquerdo, reformatação nos planos coronal e sagital, mostrando áreas de afilamento da cartilagem articular e osteofitose marginal tricompartimental, com corpos livres intra-articulares.

osteoartrose de joelhos. Ressonância magnética do joelho esquerdo, plano coronal, FSE DP com supressão de gordura, mostrando afilamento da cartilagem articular, osteofitose marginal, esclerose e cistos subcondrais. O corpo do menisco medial está extruso, irregular e com alteração de sinal.

Fonte:

1. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3610/osteoartrose.htm

Caso discutido em 27/03 - Abdome

ID: MAOT, 42 anos, feminino

HD: Pielonefrite aguda

Paciente com queixa de cólica abdominal há 2 dias e febre. Ao exame apresentava punho percussão dolorosa à direita.

TC abdome: aumento de volume renal D com parênquima heterogêneo; heterogeneidade da gordura perirrenal. Vesícula biliar distendida e de parede espessada.

Pielonefrite

Pielonefrite aguda denomina o processo inflamatório/infeccioso renal. Trata-se de uma doença comum, que acomete o parênquima, o interstício e a pelve renais e incide mais na população feminina, na idade adulta, com pico dos 15 aos 40 anos.

Patologicamente, a doença inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de uma infecção ascendente do trato urinário inferior por patógenos entéricos gram-negativos (geralmente E coli). As condições que predispõem um paciente com infecção do trato urinário inferior ao envolvimento renal incluem refluxo vesicoureteral, função alterada da bexiga, anomalias congênitas do trato urinário e a presença de cálculos renais.

Na grande maioria das vezes o diagnóstico é clínico e laboratorial. Quando há dificuldade para diferenciar uma infecção do trato urinário inferior de um envolvimento do parênquima renal, os exames por imagem geralmente são solicitados, tanto para diagnóstico como para planejamento do tratamento.

Pacientes saudáveis com pielonefrite não complicada, provavelmente, não precisarão de nenhum exame radiológico se eles responderem à terapia com antibióticos dentro de 72 horas. Se não houver resposta à terapia, a urografia é provavelmente o ponto de partida mais eficaz em termos de custos para avaliação. Diabéticos ou outros pacientes imunodeprimidos devem, provavelmente, ser avaliados 24 horas após o diagnóstico com TC pré e pós-contraste.

Tradicionalmente, a urografia excretora tem sido a principal modalidade diagnóstica para exame por imagem em pacientes com infecção renal. Não para diagnosticar uma pielonefrite, mas para procurar uma anormalidade anatômica subjacente que possa ter predisposto o paciente à infecção; cálculo, necrose papilar ou obstrução que possa impedir uma resposta terapêutica rápida; Atualmente existem evidências de que a urografia de rotina não altera o tratamento clínico em 90% dos pacientes. Este método vem sendo abandonado.

A TC com meio de contraste intravenoso é o exame recomendado, em virtude da sua elevada sensibilidade e especificidade. Seu uso está basicamente restrito aos casos com suspeita de complicação, no controle de pacientes com evolução clínica desfavorável, ou na pesquisa de alguma alteração funcional e morfológica do trato urinário.

O nefrograma heterogêneo é o principal sinal tomográfico indicativo de pielonefrite aguda e também o mais objetivo, entretanto não é patognomônico. Nefromegalia e heterogeneidade da gordura peri-renal também são frequentes. Outras alterações associadas à pielonefrite: nefrolitíase, derrame pleural, espessamento da parede da vesícula biliar, líquido perivesicular e edema periportal. A TC é também o exame de escolha para diagnosticar potencial complicação da infecção, tal como um abscesso renal ou perinefrético ou um enfisema renal.

O ultra-som deve ser reservado para pacientes nos quais se suspeita de pielonefrite e naqueles para os quais a exposição ao contraste ou radiação é prejudicial.

Fontes:

1. Campos FA, Rosas GQ, Goldenberg D, Szarf G, D’Ippolito G. Frequência dos Sinais de Pielonefrite Aguda em Pacientes Submetidos a Tomografia Computadorizada. Radiol Bras 2007;40(5):309–314

2. Colégio Brasileiro de Radiologia - Critérios de Adequação do ACR. Diagnóstico por Imagem na Pielonefrite Aguda - Resumo da Revisão da Literatura.

Caso discutido em 26/03 - Rx Contrastado

ID: ZOR, 61 anos, feminine

QP: tosse frequente após ingesta de líquidos e refluxo

AP: DRGE, fibrose pulmonar, ex-tabagista.

RX tórax: acentuação intersticial bilateral, com sinais de fibrose pulmonar. Borramento do contorno cardíaco à direita.

Após ingesta do contraste: sinais de dismotilidade esofágica (parada de onda primária em terço inferior e presença de ondas terciárias); hérnia de hiato.

Hérnia Hiatal

   A hérnia hiatal é a anormalidade mais frequente do trato digestivo alto. Consiste na passagem completa ou parcial do estômago para o tórax através do hiato esofágico. A importância da hérnia de hiato está ligada à doença do refluxo gastro-esofágico e às suas complicações. 

   Podem ser classificadas em três categorias: por deslizamento (95% do casos; há herniação do estômago pelo hiato levando junto o esfíncter esofágico inferior para o interior para a cavidade torácica); para-esofágica, (herniação do fundo gástrico para o tórax, permanecendo o esfíncter esofágico inferior em sua posição anatômica habitual) ou mista.

   A maioria das hérnias hiatais são assintomáticas e descobertas como achado incidental em radiografias de tórax ou TC. Os sintomas mais frequentes são: dispepsia, epigastralgia, disfagia, e raras vezes infecção pulmonar por aspiração.

   Diagnóstico por imagem:

·      Raio-x  simples de tórax: a maioria das hérnias são diagnosticadas por achado incidental de RX tórax. Pode-se observar uma massa retrocardica com nível hidroaéreo

·      Esofagograma: é o método de escolha para diagnostico de hérnia hiatal. Neste estudo o paciente ingere contraste de bário em posição prona, e o anel esofágico inferior é observado em região suprahiatal. As hérnias hiatais por deslizamento pequenas podem passar desapercebidas.

·      A TC pode ser usada para maior precisão da localização anatômica da hérnia, principalmente se há suspeita de volvo. Não é usado rotineiramente para este diagnóstico.

·      A RM e estudos com radioisótopos não são utilizados para esta patologia.

·      O US pode diagnosticar refluxo gastroesofágico, mas como este é um processo intermitente e requer um tempo para ser demonstado, o US não é um estudo prático para diagnóstico.

Hérnia Hiatal

Severo refluxo gastro-esofágico associado a hernia de hiato

Fonte:

1. Meza WM, Rodríguez VHA, Hernández JJ. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE HERNIA HIATAL(Revisión bibliográfica y presentación de casos), REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (583) 103-108; 2008