Caso discutido em 31/03

ID: JAT, 58 anos, masculino

HD: Esteatose hepática não alcoólica

TC abdome superior: fígado hipoatenuado difusamente. Sem outros achados.

Esteatose Hepática

A esteatose é uma doença metabólica que compromete difusamente o parênquima hepático e se caracteriza pelo acúmulo de gordura nos hepatócitos. Dentre as causas, destacam-se: alcoolismo crônico, obesidade, DM tipo II e hiperlipidemia (as 3 ultimas relacionadas à esteatose não alcoólica). Existem ainda fatores nutricionais, metabólicos, genéticos, drogas e infecções que podem causar esteatose hepática.

A esteatose hepática (EH) vem sendo considerada uma afecção clinicamente significativa em razão do aumento do risco de progressão para alterações necroinflamatórias, Estudos indicam que a sua prevalência na população em geral pode chegar a 24%. Quando a EHNA é diagnosticada precocemente, o seu tratamento pode evitar a progressão para um estágio final e irreversível de cirrose hepática.

A biópsia hepática percutânea tem sido o padrão de referência para o diagnóstico e graduação da EH, mas trata-se de um método invasivo e com possíveis complicações.

Por outro lado, métodos por imagem como a ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm sido extensivamente utilizados, não somente para a avaliação abrangente de doenças abdominais, mas especificamente no diagnóstico da EH.

 A US mesmo sendo amplamente disponível e sem contraindicações, utiliza critérios subjetivos e pouco reprodutíveis, que não permitem uma quantificação confiável da esteatose. A RM vem sendo considerada o método não invasivo mais eficaz para o diagnóstico da EH, todavia, é um procedimento caro e ainda pouco acessível no nosso meio.

A TC, por sua vez, tem sido o meio diagnóstico mais largamente utilizado para a avaliação das doenças abdominais e uma importante ferramenta no diagnóstico da EH. A sensibilidade e especificidade da TC para diagnostico da esteatose hepática de 30% ou superior são  elevadas. Na TC é utilizado principalmente a fase de contrastação portal e permite a quantificação da esteatose hepática desde que abaixo (graus 0 e 1) ou acima de 33% (graus 2 ou 3), mas não é adequada para a discriminação de cada grau isoladamente.

Fontes:

1. Monjardim RF, Costa DMC, Romano RFT, Salvadori PS, Santos JVC, Von Atzingen AC, Shigueoka DC, D’Ippolito G. Diagnóstico da esteatose hepática pela tomografia computadorizada de abdome com meio de contraste intravenoso. Radiol Bras. 2013 Mai/Jun;46(3): 134–138.

Caso discutido em 28/03 - Musculoesqueletico

ID: JPF, 64anos, feminino

HD: Osteoartrose

Paciente refere dor crônica em joelhos, bilateral.

RX de joelhos: diminuição de densidade óssea, redução do espaço articular  bilateral com osteofitose marginal.

Osteoartrose

A artrose compreende “um grupo heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”. Os termos osteoartrose (OA) ou osteoartrite são empregados como sinônimos de artrose.

A osteoartrose pode acometer uma única ou diversas áreas articulares, envolvendo mais comumente articulações que suportam peso em membros inferiores, certas articulações das mãos e as colunas cervical e lombar. É sem dúvida a doença articular mais prevalente em todo o mundo.

Trata-se de uma causa frequente de dor, limitação funcional e incapacidade na população idosa, ocasionando considerável perda da qualidade de vida do indivíduo acometido.

A osteoartrose pode ser classificada em formas primária (ou idiopática) e secundária, sendo que ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares).

As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos, quadris, mãos (primeira carpometacarpal, interfalângicas proximais e distais), coluna cervical e lombar, subtalar e primeira metatarsofalângica.

Fatores de risco:

·         Fatores sistêmicos: idade, sexo (mãos e joelhos em ♀ e quadril em ♂), etnia, fatores genéticos, hormonais, metabólicos, nutricionais

·         Fatores biomecânicos locais: peso corpóreo; lesões e deformidades adquiridas; fatores ocupacionais e práticas esportivas; força muscular

Quanto à patologia, a osteoartrose é definida como a perda gradual da cartilagem articular, associada a afilamento do osso subcondral, formação de osteófitos (protrusões osteocartilaginosas) nas margens articulares e inflamação sinovial crônica, leve e inespecífica.  

As lesões se iniciam de maneira focal e, de forma progressiva, acometem compartimentos específicos, induzindo alterações nas superfícies articulares e causando destruição cartilaginosa progressiva.

O paciente típico com osteoartrose é um indivíduo de meia-idade ou idoso, com sobrepeso, que se queixa de dor e rigidez nas articulações acometidas, acompanhado de limitação de função.

Os principais sintomas da osteoartrose são dor, rigidez matinal de curta duração, limitação de movimento e, nas formas mais graves, instabilidade da articulação acometida.

 Os achados ao exame físico variam de acordo com o local acometido e a gravidade da doença, mas em geral pode-se observar aumento do volume articular, presença de crepitações à mobilização, limitação à movimentação passiva/ativa e atrofia muscular. Menos frequentemente, pode haver sinais inflamatórios e, nas formas mais graves, deformidades.

O diagnóstico da osteoartrose baseia-se em parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. Em geral, utiliza-se o critério radiográfico, embora os achados ao exame de imagem possam ser inespecíficos, não havendo um exame que seja considerado padrão-ouro para a detecção da doença.

Exames Laboratoriais: hemograma e bioquímica (devem ser solicitados se houver suspeita de causas secundárias); provas de atividade inflamatória (estão geralmente normais ou pouco elevadas); marcadores do metabolismo ósseo e cartilaginoso (a concentração destas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação da matriz cartilaginosa).  A análise do líquido sinovial mostra habitualmente uma contagem leucocitária inferior a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades.

Exames Radiográficos: tanto a identificação quanto a avaliação da gravidade do dano articular na osteoartrose podem ser realizadas por métodos radiográficos, sendo os mais utilizados  o RX, US, TC e RM.

·         RX: é o método mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, fazendo parte inclusive dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia para classificação da osteoartrose. Tem a desvantagem de ser relativamente insensível para as fases iniciais da doença, uma vez que não permite a visualização da cartilagem. A característica clássica à radiografia convencional é a formação de osteófitos nas margens articulares. Com a progressão da doença, nota-se redução assimétrica do espaço articular e esclerose óssea subcondral, ou aumento da densidade óssea adjacente à articulação. Nas fases mais tardias, formam-se cistos subcondrais com paredes escleróticas e observa-se remodelação óssea.

A calcificação da cartilagem articular, ou condrocalcinose, associada aos achados típicos da osteoartrose, deve levantar a suspeita de formas secundárias da doença.

·         US: permite a avaliação da cartilagem e das estruturas periarticulares. É pouco utilizada. 

·         TC: permite uma identificação mais precoce da osteoartrose em relação à radiografia convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição bastante precisa da topografia das lesões.

·        RM: vem sendo cada vez mais utilizada para aprimorar o diagnóstico por imagem da osteoartrose. É um método mais sensível que a radiografia convencional na identificação de osteófitos, perda cartilaginosa e cistos subcondrais, além de detectar anormalidades de meniscos e ligamentos. Também é utilizada para gradação da doença e para planejamento de intervenções cirúrgicas, nos casos em que há complicações.

osteoartrose de mão. Radiografia convencional mostrando acometimento típico da articulação trapézio-metacarpal, com redução do espaço articular, esclerose subcondral, osteofitose marginal e formação de cistos subcondrais.

osteoartrose de mão. Forma erosiva acometendo interfalângicas e trapézio metacarpais: radiografia convencional mostrando redução do espaço articular de interfalângicas distais e proximais, irregularidade da interlinha articular, esclerose subcondral, formação de osteófitos e cistos ósseos subcondrais.

osteoartrose de joelho. Radiografia convencional em AP de joelho esquerdo mostrando redução do espaço articular e aumento da densidade óssea, com osteofitose marginal femorotibial e hipertrofia das espinhas tibiais.

osteoartrose de joelhos. Artrotomografia do joelho esquerdo, reformatação nos planos coronal e sagital, mostrando áreas de afilamento da cartilagem articular e osteofitose marginal tricompartimental, com corpos livres intra-articulares.

osteoartrose de joelhos. Ressonância magnética do joelho esquerdo, plano coronal, FSE DP com supressão de gordura, mostrando afilamento da cartilagem articular, osteofitose marginal, esclerose e cistos subcondrais. O corpo do menisco medial está extruso, irregular e com alteração de sinal.

Fonte:

1. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3610/osteoartrose.htm

Caso discutido em 27/03 - Abdome

ID: MAOT, 42 anos, feminino

HD: Pielonefrite aguda

Paciente com queixa de cólica abdominal há 2 dias e febre. Ao exame apresentava punho percussão dolorosa à direita.

TC abdome: aumento de volume renal D com parênquima heterogêneo; heterogeneidade da gordura perirrenal. Vesícula biliar distendida e de parede espessada.

Pielonefrite

Pielonefrite aguda denomina o processo inflamatório/infeccioso renal. Trata-se de uma doença comum, que acomete o parênquima, o interstício e a pelve renais e incide mais na população feminina, na idade adulta, com pico dos 15 aos 40 anos.

Patologicamente, a doença inflamatória dos rins geralmente ocorre como resultado de uma infecção ascendente do trato urinário inferior por patógenos entéricos gram-negativos (geralmente E coli). As condições que predispõem um paciente com infecção do trato urinário inferior ao envolvimento renal incluem refluxo vesicoureteral, função alterada da bexiga, anomalias congênitas do trato urinário e a presença de cálculos renais.

Na grande maioria das vezes o diagnóstico é clínico e laboratorial. Quando há dificuldade para diferenciar uma infecção do trato urinário inferior de um envolvimento do parênquima renal, os exames por imagem geralmente são solicitados, tanto para diagnóstico como para planejamento do tratamento.

Pacientes saudáveis com pielonefrite não complicada, provavelmente, não precisarão de nenhum exame radiológico se eles responderem à terapia com antibióticos dentro de 72 horas. Se não houver resposta à terapia, a urografia é provavelmente o ponto de partida mais eficaz em termos de custos para avaliação. Diabéticos ou outros pacientes imunodeprimidos devem, provavelmente, ser avaliados 24 horas após o diagnóstico com TC pré e pós-contraste.

Tradicionalmente, a urografia excretora tem sido a principal modalidade diagnóstica para exame por imagem em pacientes com infecção renal. Não para diagnosticar uma pielonefrite, mas para procurar uma anormalidade anatômica subjacente que possa ter predisposto o paciente à infecção; cálculo, necrose papilar ou obstrução que possa impedir uma resposta terapêutica rápida; Atualmente existem evidências de que a urografia de rotina não altera o tratamento clínico em 90% dos pacientes. Este método vem sendo abandonado.

A TC com meio de contraste intravenoso é o exame recomendado, em virtude da sua elevada sensibilidade e especificidade. Seu uso está basicamente restrito aos casos com suspeita de complicação, no controle de pacientes com evolução clínica desfavorável, ou na pesquisa de alguma alteração funcional e morfológica do trato urinário.

O nefrograma heterogêneo é o principal sinal tomográfico indicativo de pielonefrite aguda e também o mais objetivo, entretanto não é patognomônico. Nefromegalia e heterogeneidade da gordura peri-renal também são frequentes. Outras alterações associadas à pielonefrite: nefrolitíase, derrame pleural, espessamento da parede da vesícula biliar, líquido perivesicular e edema periportal. A TC é também o exame de escolha para diagnosticar potencial complicação da infecção, tal como um abscesso renal ou perinefrético ou um enfisema renal.

O ultra-som deve ser reservado para pacientes nos quais se suspeita de pielonefrite e naqueles para os quais a exposição ao contraste ou radiação é prejudicial.

Fontes:

1. Campos FA, Rosas GQ, Goldenberg D, Szarf G, D’Ippolito G. Frequência dos Sinais de Pielonefrite Aguda em Pacientes Submetidos a Tomografia Computadorizada. Radiol Bras 2007;40(5):309–314

2. Colégio Brasileiro de Radiologia - Critérios de Adequação do ACR. Diagnóstico por Imagem na Pielonefrite Aguda - Resumo da Revisão da Literatura.

Caso discutido em 26/03 - Rx Contrastado

ID: ZOR, 61 anos, feminine

QP: tosse frequente após ingesta de líquidos e refluxo

AP: DRGE, fibrose pulmonar, ex-tabagista.

RX tórax: acentuação intersticial bilateral, com sinais de fibrose pulmonar. Borramento do contorno cardíaco à direita.

Após ingesta do contraste: sinais de dismotilidade esofágica (parada de onda primária em terço inferior e presença de ondas terciárias); hérnia de hiato.

Hérnia Hiatal

   A hérnia hiatal é a anormalidade mais frequente do trato digestivo alto. Consiste na passagem completa ou parcial do estômago para o tórax através do hiato esofágico. A importância da hérnia de hiato está ligada à doença do refluxo gastro-esofágico e às suas complicações. 

   Podem ser classificadas em três categorias: por deslizamento (95% do casos; há herniação do estômago pelo hiato levando junto o esfíncter esofágico inferior para o interior para a cavidade torácica); para-esofágica, (herniação do fundo gástrico para o tórax, permanecendo o esfíncter esofágico inferior em sua posição anatômica habitual) ou mista.

   A maioria das hérnias hiatais são assintomáticas e descobertas como achado incidental em radiografias de tórax ou TC. Os sintomas mais frequentes são: dispepsia, epigastralgia, disfagia, e raras vezes infecção pulmonar por aspiração.

   Diagnóstico por imagem:

·      Raio-x  simples de tórax: a maioria das hérnias são diagnosticadas por achado incidental de RX tórax. Pode-se observar uma massa retrocardica com nível hidroaéreo

·      Esofagograma: é o método de escolha para diagnostico de hérnia hiatal. Neste estudo o paciente ingere contraste de bário em posição prona, e o anel esofágico inferior é observado em região suprahiatal. As hérnias hiatais por deslizamento pequenas podem passar desapercebidas.

·      A TC pode ser usada para maior precisão da localização anatômica da hérnia, principalmente se há suspeita de volvo. Não é usado rotineiramente para este diagnóstico.

·      A RM e estudos com radioisótopos não são utilizados para esta patologia.

·      O US pode diagnosticar refluxo gastroesofágico, mas como este é um processo intermitente e requer um tempo para ser demonstado, o US não é um estudo prático para diagnóstico.

Hérnia Hiatal

Severo refluxo gastro-esofágico associado a hernia de hiato

Fonte:

1. Meza WM, Rodríguez VHA, Hernández JJ. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE HERNIA HIATAL(Revisión bibliográfica y presentación de casos), REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXV (583) 103-108; 2008

Caso discutido em 25/03 - Tórax

ID: Rgg, 46 anos, maculino

HD: Tuberculose Pulmonar

TC tórax: cavidade de cerca de 3cm e parede espessa em LSE, nódulos centrolobulares difusos em pulmão E e áreas de árvore em brotamento. Achados compatíveis com TB ativa.

Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que ainda é freqüente em países subdesenvolvidos, como o Brasil.

Nos últimos anos vem sendo descrito aumento na incidência de tuberculose em vários países, em especial nos centros urbanos e regiões de elevada prevalência de infecção pelo vírus da HIV. Em alguns locais, além do aumento da incidência, também ocorreu mudança importante na dinâmica da transmissão da tuberculose. Essa mudança foi mais evidente nos ambientes hospitalares, onde é elevada a prevalência de indivíduos portadores de co-morbidades, como infecção pelo VIH, câncer, diabetes, etc.

O diagnóstico de atividade de doença em pacientes com tuberculose pulmonar depende de múltiplos fatores, como quadro clínico, exame físico, teste tuberculínico e, principalmente, a detecção do bacilo no escarro, no lavado broncoalveolar, em aspirado transtraqueal ou em fragmentos de tecido pulmonar obtidos por biópsia, sendo reforçado por outros fatores, como alterações seqüenciais em radiografias de tórax e história prévia de terapia antituberculosa. Contudo, em virtude de a baciloscopia de escarro poder ser negativa em 21 a 66% dos casos, a cultura do mesmo poder levar até seis semanas para o crescimento de colônias e os achados nas radiografias de tórax serem freqüentemente classificados como indeterminados, o diagnóstico de atividade pode ser difícil.

Radiologicamente, a tuberculose pulmonar pode apresentar-se de diversas formas. Apesar de a radiografia de tórax poder oferecer informações sobre a atividade da doença, algumas alterações parenquimatosas mínimas podem não ser identificadas, principalmente em estágios iniciais da doença, em que aquela pode ser normal.

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) mostrou-se superior à radiografia simples e à tomografia convencional de tórax na avaliação da presença e extensão das alterações parenquimatosas, já que permite a localização da doença ao nível do lóbulo pulmonar secundário. Por isso, esse método pode, em determinadas circunstâncias, ser capaz de distinguir lesões residuais de lesões recentes, mostrar precocemente nódulos miliares e lesões centrolobulares, estas últimas caracterizando a disseminação broncogênica, avaliar a presença de pequenas cavitações, de opacidades em vidro fosco e de espessamento dos septos interlobulares, sendo especialmente útil nos pacientes com baciloscopia negativa, já que pode determinar a instituição de antibioticoterapia antes dos resultados da cultura.

Além disso, a TCAR pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares, por vezes podendo dispensar a utilização de métodos invasivos para obtenção de materiais para avaliação histopatológica ou bacteriológica

Fontes:

1. Campos CA, Marchiori E, Rodrigues R. Tuberculose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax em pacientes com doença em atividade comprovada bacteriologicamente. J. Pneumologia vol.28 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2002

2. Pereira BAF, Macedo SGD, Nogueira RA, Castiel LCP, Penna CRR. Tomographic findings of lobar consolidation in primary pulmonary tuberculosis. Radiol Bras. 2009 Mar/Abr;42(2):109–113

Caso atendido em 24/03 - USG geral

ID: JAO, 58 anos,

HD: Hiperplasia prostática benigna

Paciente com sintomas de obstrução de trato urinário inferior, ao exame TR com próstata de tamanho aumentado, fibroelástica e sem nódulos palpáveis.

US de rins e vias urinárias: sem alterações.

US próstata (via abdominal): próstata aumentada (cerca de 40g), simétrica, sem nódulos. Resíduo pós-miccional estimado em 150ml.

Hiperplasia Prostática Benigna

A HPB é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada aos sintomas do trato urinário inferior (STUI) tem importante impacto na qualidade de vida.

Os três principais aspectos que determinam o quadro clínico dos pacientes com HPB são: sintomatologia, crescimento prostático e obstrução infravesical. Sua relação é variável de um paciente para outro.

A avaliação inicial de todos os pacientes que apresentem sintomas relacionados à HPB deve incluir: anamnese, aplicar questionário de qualidade de vida (IPSS), toque retal, PSA, sedimento urinário, creatinina. Outros exames recomendados na HPB: urofluxometria, US e resíduo pós micciona.

A urofluxometria e a avaliação do resíduo pós-miccional por ultra-sonografia devem ser solicitadas quando houver suspeita que os sintomas do trato urinário inferior não estejam relacionados à HPB, para a confirmação da etiologia dos sintomas.

O ultra-som é utilizado para avaliar o volume da próstata, sua forma e sua arquitetura interna. Com o US trans-retal podemos detectar com certa nitidez algumas das zonas prostáticas descritas, e principalmente diferenciar a próstata interna da externa, esta propriedade é importante na detecção das diferentes alterações e doenças que acometem esta glândula, como no câncer de próstata, mas não é utilizado rotineiramente na HPB.

Figura 2: US de abdome inferior masculino -

 Vesículas seminais D e E normais (esq.) e resíduo vesical pós-miccional de 13,0 mL (dir.)

Fontes:

1. Cavalcanti AGLC, Errico G, Araujo JFC, Ribeiro JGA, Scaletsky R. Hiperplasia Prostática Benigna - Projeto Diretrizes. 20 de junho de 2006

2. PRADO, F. C.; RAMOS, J.; RIBEIRO DO VALLE, J. Atualização terapêutica:manual prático de diagnóstico e tratamento.São Paulo: Artes Médicas, 2012

3. Pereira SAR, Amaral WN. Ultrassonografia e Doppler na Hiperplasia Benigna e no Câncer da Próstata

Caso discutido em 21/03 - Musculoesquelético

ID: CSD, 53 anos, ♂

HD: trauma por queda de altura de 10 metros.

Paciente vítima de trauma, atendido inicialmente em outro serviço, veio encaminhado para avaliação de lesões em coluna vertebral;

TC evidenciou fraturas por impactação de porção anterior de múltiplas vértebras de coluna cervical, torácica e lombar;

Trauma Coluna Vertebral

As lesões agudas da coluna vertebral e da medula espinhal estão entre as causas mais frequentes de incapacidade severa e morte após trauma. Nas fraturas de coluna vertebral, a região cervical e a transição toracolombar são os segmentos mais comumente atingidos.

O raio-X simples é o principal ponto de apoio para a avaliação diagnóstica inicial por imagem de trauma de coluna vertebral. O exame deve incluir incidências perfil , AP e odontóide (na coluna cervical).  Radiografias simples, além das incidências perfil e AP, podem ser úteis em casos selecionados. Radiografias em oblíquas em supino ajudam no exame de massas laterais. Incidências em extensão e flexão são feitas normalmente em pacientes com dor grave e sensibilidade, mas com raios-X simples normal. Estes exames adicionais geralmente não são defendidos como protocolos de rotina.

Exame com TC da coluna fornece um método adicional para: (1) diagnosticar fraturas clinicamente suspeitas, no caso de raios-X simples normais ou duvidosos; e (2) melhor caracterizar lesões vistas em radiografias simples (6). Exames de TC têm limitações. Fraturas no plano axial, incluindo a base do odontóide e algumas subluxações podem não estar imediatamente aparentes. Reconstruções sagitais de exames com cortes finos, sobrepostos ou de varredura em espiral serão muito úteis na avaliação de fraturas por compressão e subluxações.

A ressonância magnética (RM) deve ser reservada para casos de suspeita ou constatação de lesões de tecidos moles, tais como herniações de disco, lacerações de ligamentos, hematomas epidurais e edema ou hematoma da medula, especialmente na presença de um déficit neurológico. A RM não é adequada para avaliação de trauma ósseo.

 Rx simples de coluna mostra uma translação lateral T7-T8

Fratura compressão com impactação de T7 e explosão de T10 com visualização 

através do Rx simples (AP e perfil) e TC em corte axial

Fontes:

1. Colégio Brasileiro de Radiologia. Critérios de Adequação do ACR - Trauma de Coluna

2. Falavigna1 A, Neto OR, Ferraz FA, Boniatti MM. Fratura Traumática de Coluna Torácica. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(4):1095-1099