Caso discutido em 25/03 - Tórax

ID: Rgg, 46 anos, maculino

HD: Tuberculose Pulmonar

TC tórax: cavidade de cerca de 3cm e parede espessa em LSE, nódulos centrolobulares difusos em pulmão E e áreas de árvore em brotamento. Achados compatíveis com TB ativa.

Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que ainda é freqüente em países subdesenvolvidos, como o Brasil.

Nos últimos anos vem sendo descrito aumento na incidência de tuberculose em vários países, em especial nos centros urbanos e regiões de elevada prevalência de infecção pelo vírus da HIV. Em alguns locais, além do aumento da incidência, também ocorreu mudança importante na dinâmica da transmissão da tuberculose. Essa mudança foi mais evidente nos ambientes hospitalares, onde é elevada a prevalência de indivíduos portadores de co-morbidades, como infecção pelo VIH, câncer, diabetes, etc.

O diagnóstico de atividade de doença em pacientes com tuberculose pulmonar depende de múltiplos fatores, como quadro clínico, exame físico, teste tuberculínico e, principalmente, a detecção do bacilo no escarro, no lavado broncoalveolar, em aspirado transtraqueal ou em fragmentos de tecido pulmonar obtidos por biópsia, sendo reforçado por outros fatores, como alterações seqüenciais em radiografias de tórax e história prévia de terapia antituberculosa. Contudo, em virtude de a baciloscopia de escarro poder ser negativa em 21 a 66% dos casos, a cultura do mesmo poder levar até seis semanas para o crescimento de colônias e os achados nas radiografias de tórax serem freqüentemente classificados como indeterminados, o diagnóstico de atividade pode ser difícil.

Radiologicamente, a tuberculose pulmonar pode apresentar-se de diversas formas. Apesar de a radiografia de tórax poder oferecer informações sobre a atividade da doença, algumas alterações parenquimatosas mínimas podem não ser identificadas, principalmente em estágios iniciais da doença, em que aquela pode ser normal.

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) mostrou-se superior à radiografia simples e à tomografia convencional de tórax na avaliação da presença e extensão das alterações parenquimatosas, já que permite a localização da doença ao nível do lóbulo pulmonar secundário. Por isso, esse método pode, em determinadas circunstâncias, ser capaz de distinguir lesões residuais de lesões recentes, mostrar precocemente nódulos miliares e lesões centrolobulares, estas últimas caracterizando a disseminação broncogênica, avaliar a presença de pequenas cavitações, de opacidades em vidro fosco e de espessamento dos septos interlobulares, sendo especialmente útil nos pacientes com baciloscopia negativa, já que pode determinar a instituição de antibioticoterapia antes dos resultados da cultura.

Além disso, a TCAR pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares, por vezes podendo dispensar a utilização de métodos invasivos para obtenção de materiais para avaliação histopatológica ou bacteriológica

Fontes:

1. Campos CA, Marchiori E, Rodrigues R. Tuberculose pulmonar: achados na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax em pacientes com doença em atividade comprovada bacteriologicamente. J. Pneumologia vol.28 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2002

2. Pereira BAF, Macedo SGD, Nogueira RA, Castiel LCP, Penna CRR. Tomographic findings of lobar consolidation in primary pulmonary tuberculosis. Radiol Bras. 2009 Mar/Abr;42(2):109–113

Caso atendido em 24/03 - USG geral

ID: JAO, 58 anos,

HD: Hiperplasia prostática benigna

Paciente com sintomas de obstrução de trato urinário inferior, ao exame TR com próstata de tamanho aumentado, fibroelástica e sem nódulos palpáveis.

US de rins e vias urinárias: sem alterações.

US próstata (via abdominal): próstata aumentada (cerca de 40g), simétrica, sem nódulos. Resíduo pós-miccional estimado em 150ml.

Hiperplasia Prostática Benigna

A HPB é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada aos sintomas do trato urinário inferior (STUI) tem importante impacto na qualidade de vida.

Os três principais aspectos que determinam o quadro clínico dos pacientes com HPB são: sintomatologia, crescimento prostático e obstrução infravesical. Sua relação é variável de um paciente para outro.

A avaliação inicial de todos os pacientes que apresentem sintomas relacionados à HPB deve incluir: anamnese, aplicar questionário de qualidade de vida (IPSS), toque retal, PSA, sedimento urinário, creatinina. Outros exames recomendados na HPB: urofluxometria, US e resíduo pós micciona.

A urofluxometria e a avaliação do resíduo pós-miccional por ultra-sonografia devem ser solicitadas quando houver suspeita que os sintomas do trato urinário inferior não estejam relacionados à HPB, para a confirmação da etiologia dos sintomas.

O ultra-som é utilizado para avaliar o volume da próstata, sua forma e sua arquitetura interna. Com o US trans-retal podemos detectar com certa nitidez algumas das zonas prostáticas descritas, e principalmente diferenciar a próstata interna da externa, esta propriedade é importante na detecção das diferentes alterações e doenças que acometem esta glândula, como no câncer de próstata, mas não é utilizado rotineiramente na HPB.

Figura 2: US de abdome inferior masculino -

 Vesículas seminais D e E normais (esq.) e resíduo vesical pós-miccional de 13,0 mL (dir.)

Fontes:

1. Cavalcanti AGLC, Errico G, Araujo JFC, Ribeiro JGA, Scaletsky R. Hiperplasia Prostática Benigna - Projeto Diretrizes. 20 de junho de 2006

2. PRADO, F. C.; RAMOS, J.; RIBEIRO DO VALLE, J. Atualização terapêutica:manual prático de diagnóstico e tratamento.São Paulo: Artes Médicas, 2012

3. Pereira SAR, Amaral WN. Ultrassonografia e Doppler na Hiperplasia Benigna e no Câncer da Próstata

Caso discutido em 21/03 - Musculoesquelético

ID: CSD, 53 anos, ♂

HD: trauma por queda de altura de 10 metros.

Paciente vítima de trauma, atendido inicialmente em outro serviço, veio encaminhado para avaliação de lesões em coluna vertebral;

TC evidenciou fraturas por impactação de porção anterior de múltiplas vértebras de coluna cervical, torácica e lombar;

Trauma Coluna Vertebral

As lesões agudas da coluna vertebral e da medula espinhal estão entre as causas mais frequentes de incapacidade severa e morte após trauma. Nas fraturas de coluna vertebral, a região cervical e a transição toracolombar são os segmentos mais comumente atingidos.

O raio-X simples é o principal ponto de apoio para a avaliação diagnóstica inicial por imagem de trauma de coluna vertebral. O exame deve incluir incidências perfil , AP e odontóide (na coluna cervical).  Radiografias simples, além das incidências perfil e AP, podem ser úteis em casos selecionados. Radiografias em oblíquas em supino ajudam no exame de massas laterais. Incidências em extensão e flexão são feitas normalmente em pacientes com dor grave e sensibilidade, mas com raios-X simples normal. Estes exames adicionais geralmente não são defendidos como protocolos de rotina.

Exame com TC da coluna fornece um método adicional para: (1) diagnosticar fraturas clinicamente suspeitas, no caso de raios-X simples normais ou duvidosos; e (2) melhor caracterizar lesões vistas em radiografias simples (6). Exames de TC têm limitações. Fraturas no plano axial, incluindo a base do odontóide e algumas subluxações podem não estar imediatamente aparentes. Reconstruções sagitais de exames com cortes finos, sobrepostos ou de varredura em espiral serão muito úteis na avaliação de fraturas por compressão e subluxações.

A ressonância magnética (RM) deve ser reservada para casos de suspeita ou constatação de lesões de tecidos moles, tais como herniações de disco, lacerações de ligamentos, hematomas epidurais e edema ou hematoma da medula, especialmente na presença de um déficit neurológico. A RM não é adequada para avaliação de trauma ósseo.

 Rx simples de coluna mostra uma translação lateral T7-T8

Fratura compressão com impactação de T7 e explosão de T10 com visualização 

através do Rx simples (AP e perfil) e TC em corte axial

Fontes:

1. Colégio Brasileiro de Radiologia. Critérios de Adequação do ACR - Trauma de Coluna

2. Falavigna1 A, Neto OR, Ferraz FA, Boniatti MM. Fratura Traumática de Coluna Torácica. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(4):1095-1099

Caso discutido em 20/03 - Abdome

ID: CIS, 44a, ♀

HD: Endometriose

Exame físico: nódulo palpável ao toque, em fundo de saco.

RM pelve:

- nódulo espiculado de 3 cm de aspecto retrátil, na parede posterior do fórnice vaginal, ligamento sacouterino e aderido em parede antero-lateral do reto, a 9 cm da borda anal – compatível com foco de endometriose.

- Espessamento de parede posterior de vagina.

Endometriose

A endometriose é caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora do útero. É afecção estrógeno-dependente e acomete normalmente mulheres na 3ª e 4ª década de vida.

Os implantes de tecido endometrial sofrem alterações cíclicas menstruais com sangramentos periódicos. A hemorragia dentro desses implantes induz reação inflamatória pélvica e consequente formação de aderências.

Acomete com maior frequência os ligamentos uterosacros, ovários, escavação reto-uterina e vesico-uterina. Acomete sítios extravaginais em até 10% dos casos. Pode ser superficial ou profunda (infiltração >5mm no peritônio ou acomete órgão e ligamento)

Os sintomas podem ser variados e incluem dor pélvica, dismenorréia, dispareunia, sintomas urinários e infertilidade

O diagnóstico é clínico e pode ser auxiliado por marcadores (como o CA 125) ou exames de imagem (US). O diagnostico de certeza é feito pela vídeolaparoscopia. No entanto, por vezes, os nódulos profundos não são visíveis à laparoscopia e a RM ou a ecocolonoscopia podem ser úteis.

Quando há suspeita de endometriose profunda, presença de nódulo em fórnice posterior da vagina ou mobilização dolorosa do colo, exames de imagem devem ser solicitados.

A RM pode avaliar áreas inacessíveis ao laparoscópio, podendo identificar e avaliar a extensão de lesões subperitoneais e de permeio a aderências. Na avaliação da endometriose profunda, a RM apresenta acurácia, sensibilidade e especificidade acima de 90%.

Os achados de imagem na RM em pacientes com endometriose pélvica profunda dependem do tipo da lesão: pequenos implantes infiltrativos, lesões sólidas profundas e endometriose visceral envolvendo as paredes retal e vesical. A demonstração pela RM da endometriose na forma de pequenos implantes infiltrativos pode ser limitada.

O padrão–ouro para o tratamento da endometriose é a ressecção completa das lesões. Assim, a avaliação pré–operatória por exames de imagem permitem uma melhor programação terapêutica. 

Fontes:

1. COUTINHO JUNIOR, Antonio Carlos et al. Magnetic resonance imaging in deep pelvic endometriosis: iconographic essay.Radiol Bras [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 129-134. ISSN 0100-3984.

2. PRADO, F. C.; RAMOS, J.; RIBEIRO DO VALLE, J. Atualização terapêutica:manual prático de diagnóstico e tratamento.São Paulo: Artes Médicas, 1996

Caso discutido em 19/03 - Rx Contrastado

ID: DHC, 26 anos, ♂

HD: Bexiga neurogênica

HPMA: paciente com quadros de pielonefrite de repetição desde a adolescência, resultando na perda de função renal esquerda.

Uretrocistografia miccional:bexiga trabeculada e espessada, sugestiva de bexiga neurogênica; refluxo ureteral à esquerda, com enchimento apenas em porção distal, sem dilatação de vias urinárias.

Bexiga Neurogênica

Bexiga neurogênica (BN) é um termo que descreve disfunções vésico-esfincterianas que acometem portadores de doenças do sistema nervoso central ou periférico.  Portadores de BN podem ter alterações do padrão miccional normal nas fases de enchimento vesical/ reservatório e na de esvaziamento vesical.

O termo BN engloba desde alterações mínimas, como alteração da sensibilidade vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-esfincteriana com comprometimento do trato urinário superior. Em pacientes pediátricos, a disfunção decorre de patologia neurológica congênita (mielomeningoceles, agenesia sacral, paralisia cerebral etc.), e nos adultos por causa adquirida (trauma raquimedular, Parkinson, esclerose múltipla, diabetes etc.)

Principais complicações: infecções do trato urinário (ITU), retenção urinária e deterioração do trato urinário inferior e superior.

Diagnóstico:

– avaliação clínica detalhada é a principal parte da investigação (sintomas miccionais, estado geral de saúde, sua saúde mental, história prévia de tratamentos urológicos e o impacto dos sintomas urinários sobre a qualidade de vida).  

– avaliação urológica deve incluir exames laboratoriais para pesquisa de ITU, hematúria e função renal, incluindo urina I, cultura e urocultura.

– avaliação radiológica deve ser individualizada podendo incluir uma simples ultra-sonografia de vias urinárias ou requerer uretrocistografia miccional/retrógrada (UCM/R), urografia intravenosa (UIV), estudos radioisotópicos ou tomografia computadorizada. Pacientes com bexiga neurogênica estão mais propensos a desenvolver diversas complicações do trato urinário como estenose uretral, refluxo vesicoureteral, litíase e deterioração do trato urinário. Como regra, pacientes com lesões neurológicas graves devem sempre realizar ultra-sonografia do aparelho urinário e uretrocistografia ao menos na investigação inicial.

Ultra-sonografia do trato urinário superior demonstrando uretero-hidronefrose em paciente com bexiga neurogênica de má complacência.

Uretrocistografia de paciente com bexiga neurogênica com divertículos e refluxo vesicoureteral bilateral.

Fontes:

1. Rocha, Flávio E T; Gomes, Cristiano M G. Urologia Fundamental - Cap. 27: Bexiga Neurogênica.

2. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2022/bexiga_neurogenica.htm (acessado em 19/03/2014)

Caso discutido em 18/03 - TC Tórax

ID: ESO, 77 anos, ♀

HD: Hipertensão Pulmonar?

Paciente da clínica médica com história de dispneia progressiva, sendo aos mínimos esforços na última semana, apresenta sinais de hipertensão pulmonar; Foi solicitada TC de tórax para avaliação da HP.

TC de tórax: discreta dilatação de tronco pulmonar; parênquima pulmonar com opacidade difusa em vidro fosco com nódulos centrolobulares e bronquiectasias de tração em periferia; perfusão em mosaico .

Obs: a paciente era má informante, não se conhecendo fatores desencadeantes do quadro ou tempo de evolução, dificultando a formulação de hipóteses diagnósticas. O exame por imagem demonstrou um processo de inflamação crônica, típico de pneumonite por hipersensibilidade. Orientou-se uma maior investigação de exposição a fatores desencadeantes (pássaros, mofo, agentes químicos, etc)

Pneumonite por Hipersensibilidade Crônica

Pneumonite por hipersensibilidade (PH) é uma síndrome com apresentação clinica variável, na qual a inflamação no parênquima pulmonar é causada pela inalação de antígenos orgânicos específicos ou substancias de baixo peso molecular em indivíduos previamente sensibilizados. A PH crônica representa o estagio final, no qual a exposição prolongada a um determinado antígeno levaria a fibrose.

Principais agentes etiológicos são: mofo e pássaros.

Na PH crônica, o paciente queixa-se de dispneia aos esforços e tosse seca. O exame físico revela estertores crepitantes e pode haver baqueteamento digital. A ausculta pode revelar a presença de sons agudos teleinspiratórios decorrentes da abertura abrupta de pequenas vias aéreas. A hipoxemia é encontrada em pacientes mais graves.

Diagnóstico: resulta da combinação de achados epidemiológicos, clínicos, radiológicos e de outros exames. Sendo a biopsia de parênquima o diagnóstico definitivo.

A TCAR tem papel fundamental no diagnostico diferencial. Os achados mais específicos para PH crônica são: áreas lobulares com atenuação e vascularização diminuídas, aprisionamento aéreo, vidro fosco ou micronódulos centrolobulares, e ausência de predominância dos achados em lobos inferiores. Outros achados com menor especificidade incluem alterações sugestivas de fibrose acometendo o feixe peribroncovascular, cistos e padrão de atenuação em mosaico no exame em expiração. Tais achados caracterizam o acometimento da pequena via aérea.

Fonte:

1. Dias OM, Baldi BG, Costa AN . Pneumonite de Hipersensibilidade Crônica. Pulmão RJ 2013; 22: 20-5.

Caso atendido no dia 17/03 – USG Geral

ID: MAFS, 47 anos, ♀

HD: Pé plano valgo adquirido

Paciente com queixa de dor à deambulação em tornozelo e pé E associado a edema. Encaminhada pela Ortopedia, com HD de pé plano do adulto, para avaliação ultrassonográfica de tendões de tornozelo E.

Alterações ao US de tornozelo E:

 - tendinopatia de tibial posterior, com espessamento e hipoecogenicidade do tendão em região infra e retro-maleolar

- tendinopatia de fibular longo e curto, com espessamento e hipoecogenicidade das estruturas; presença de fissura em tendão do fibular curto.

Pé plano do adulto

A insuficiência do músculo tibial posterior é uma das principais causas de pé plano adquirido do adulto. A origem da doença não é bem esclarecida: teoria inicial acreditava que o problema origina-se devido a uma zona hipovascular da região.

A lesão do tendão decorre de um estresse agudo ou crônico (por overuse), e prodomina em mulheres de meia idade.

A perda da função do tibial posterior (TP) acarreta alterações na marcha, pois as articulações transversas do tarso são bloqueadas quando o calcâneo variza, e isso torna o pé uma peça única, economizando energia. Quando não há função do TP, o calcâneo valgiza, ocasionando mudança no eixo do tríceps sural, que fica lateralizado, diminuindo a força de propulsão, e as articulações do médio pé ficam desbloqueadas. O resultado desse desbloqueio do médio pé é um gasto maior de energia durante a marcha. Tal gasto manifesta-se em cansaço e limitação em percorrer distâncias moderadas.

                Evolução da doença: tenossinovite sem deformidade do pé (estágio 1 de Johnson); uma insuficiência do TP, com deformidade em plano, mas ainda móvel (estágio 2 de Johnson); um pé plano rígido (estágio 3 de Johnson)(); e, por fim, há a destruição da articulação do tornozelo, com artrose e valgo (estágio 4, acrescentado por Myerson).

                Diagnóstico: clínico, mas deve-se realizar RX de pé e tornozelo para avaliar articulações intertásicas e US ou RNM para avaliar presença de rotura tendínea. Estudos comparando o US com a RNM mostraram especificidade e acurácia  semelhantes para detecção de lesões do tendão do TP; e que o US é um pouco menos sensível que a RNM.

Figura: Rompimento parcial da espessura do tendão tibial posterior. Ultra-som longitudinal mostra um padrão normal fibrilar intacto da parte profunda do tendão (seta preta) com ruptura parcial de fibras superficiais onde há perda do padrão ecogênico normal e um afinamento localizado do tendão (seta branca)

Fontes:

1. Demore AB, Kim A, Camargo LM, Stiegemaier A. Avaliação do tratamento cirúrgico do

pé plano adquirido do adulto estágio II. Rev ABTPé. 2012; 6n2:90-96

2. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Tendão Tibial Posterior: Lesão Degenerativa. Projeto Diretrizes - 30 de maio de 2008.

3. R J Hodgson, BM, PhD, P J O' Connor, MB, ChB, and A J Grainger, BM, PhD. Tendon and Ligament imaging.Br J Radiol. Aug 2012; 85(1016): 1157-1172.